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Die beste Früherkennungsmethode für Frauen über 40 ist derzeit die Mammografie. Hier lassen sich feinste Kalkablagerungen als indirekter Hinweis auf ein bösartiges Zellwachstum gut erkennen.

Zwar hat die Mammografie den Nachteil, dass dabei Röntgenstrahlen nötig sind, die in größerer Dosis selbst das Krebswachstum begünstigen können. Doch dank definierter Untersuchungszeiträume und besserer Technik ist dieses Risiko inzwischen sehr gering. Die Strahlenbelastung einer Untersuchung ist vergleichbar mit der bei einem Flug nach Südafrika oder Südamerika – und auf den sonnigen Urlaub verzichten wir ja auch nicht wegen der Strahlungsdosis beim Fliegen. Zudem kann die strahlungsfreie Methode der Ultraschalluntersuchungen die Mammografie der Brust nicht ersetzen. Denn beim Ultraschall sieht man den Kalk nicht - der Ultraschall kann bisher einen auffälligen Mammografie-Befund nur ergänzen.

Alle zwei Jahre für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren

Bis 2008 wurde die Untersuchung bei Frauen auf Anraten des Frauenarztes durchgeführt.  Seitdem werden auch in Hessen alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren regelmäßig zum kostenlosen Mammographie-Screening, einer Röntgenuntersuchung der Brust, eingeladen. Die Teilnahme daran ist freiwillig. Mit dieser Reihenuntersuchung soll Brustkrebs - bei Frauen die häufigste Krebsart - möglichst frühzeitig erkannt und so die Heilungsaussichten verbessert werden. Doch Kritiker bemängeln seit Jahren, dass viel zu viele Frauen nach der Untersuchung damit konfrontiert werden, dass ein „auffälliger Befund“ vorliegt, der sich bei weiteren Untersuchungen als harmlos herausstellt. Dass es also zu häufig falsch positive Befunde gibt, die die betroffenen Frauen oft wochenlang in Todesangst versetzen. Weitere Kritikpunkte: Häufig gibt es keine Ansprechpartner, also Ärztinnen, die beruhigen oder die Untersuchung erklären.

Brustdichte für die Mammografie von entscheidender Bedeutung

Das Mammographie-Screening hat zudem Schwächen bei Frauen mit dichtem Brustgewebe. Etwa 30 Prozent der Frauen haben eine hohe Brustdichte, vor allem Frauen vor der Menopause. Dadurch verliert die Mammografie an Aussagekraft, denn das dichte Gewebe macht die Lokalisation sehr kleiner Veränderungen sehr schwer. Zwar können auch bei diesen Frauen winzig kleine Kalkablagerungen sichtbar gemacht werden, die eine Vorstufe von Krebs bedeuten können, andere, bösartige Tumoren können aber nicht von dem dichten gesunden Gewebe unterschieden werden. Bei Brustdichte mit dem sogenannten ACR-Wert 1 und 2 besteht die Brust vor allem aus Fett. In diesen Fällen kann man mit der Mammografie gut Tumore aufspüren. Bei ACR 3 und 4 besteht die Brust aber überwiegend aus Bindegewebsstrukturen und knotigen Zysten. Das alles sind gutartige Veränderungen, die aber haben Folgen für eine sichere Diagnose. Denn in dichtem Brustgewebe findet die Mammographie einen erheblichen Teil der Brustkrebsfälle nicht. Die untersuchten Frauen wiegen sich in falscher Sicherheit. Das wissen auch Experten, denn in solchen Fällen lässt sich nur mit einer Sicherheit von 60 bis 70 Prozent ein Brustkrebs ausschließen; bei sehr dichtem Gewebe sogar nur 30 Prozent. Das heißt umgekehrt, dass etwa ein Drittel der Mammakarzinome bei diesen Frauen der Entdeckung in der Mammographie entgehen können.

Ultraschall ergänzend bei hoher Brustdichte

Dass sich durch die Ultraschalluntersuchung bei dichtem Brustdrüsengewebe besser Tumore finden lassen, liegt daran, dass sich beim Ultraschall die Schallwellen je nach Gewebeart unterschiedlich im Bild zeigen. Das liegt daran, dass sie abhängig von der Art des Gewebes unterschiedlich reflektiert werden. Tumorgewebe sieht also im Ultraschallbild anders aus als gesundes Drüsengewebe, und diesen Unterschied kann ein erfahrener Untersucher erkennen. Als logische Konsequenz daraus müssten Frauen mit hoher Brustdichte über die begrenzte Aussagekraft derMammografie aufgeklärt werden. Ihnen müsste nach der Mammografie auch noch sicherheitshalber zu einer Ultraschalluntersuchung geraten werden. Tatsächlich aber klärt das Screening-Programm die Frauen noch nicht einmal über ihre erhöhte Brustdichte auf. Darüber wurde vor Einführung des Screening-Programms lange diskutiert, und die Experten kamen zu dem Schluss, dass Frauen durch die Information "Sie haben eine dichte Brust" möglicherweise zusätzlich und verstärkt verunsichert werden. Damit aber nimmt das Screening-Programm in Kauf, dass Frauen mit erhöhter Brustdichte sich nach einem unauffälligen Mammografie-Befund in falscher Sicherheit wiegen.

Die regelhafte Ultraschalluntersuchung wird von den Kassen nicht finanziert

Zwar wird auch der behandelnde Frauenarzt – sofern die Frauen diesen angegeben haben - über den Befund informiert, aber wenn dieser nicht ganz aufmerksam den Befund liest, kann eine Diagnose zu spät kommen. Kritiker wie der Selbsthilfeverein "Mamazone" bemängeln das seit Jahren. Sie halten "eine ergänzende Ultraschalluntersuchung bei dichtem Brustgewebe für notwendig." Dem stimmen viele Experten zu, vor allem, weil gerade Frauen mit einem dichten Drüsenkörper später häufiger Brustkrebs entwickeln. Doch nach Einschätzung der Krankenkassen ist das nicht zu finanzieren. Und auch im Einzelfall wird der Ultraschall nur bezahlt, wenn der Frauenarzt der Kasse bestätigt, dass ein konkreter Krebsverdacht vorliegt. Deshalb bleibt vielen Frauen nichts anderes übrig, als selbst zu zahlen: zwischen 40 und 80 Euro für die Ultraschalluntersuchung. Der Arzt sollte für die Untersuchung besonders qualifiziert sein. Jede Brust sollte zwischen 4 bis 8 Minuten untersucht werden.

Zukunft und Vergangenheit: Tomosynthese und Tastuntersuchung

Inzwischen gibt es eine neue Untersuchungsmethode, die auch und gerade bei dichtem Brustgewebe frühe Karzinomformen sichtbar macht. Landläufig als 3D-Mammografie bezeichnet handelt es sich um die digitale Brust-Tomosynthese (DBT), kurz Tomosynthese. Ein neu entwickeltes Röntgengerät macht mit relativ geringer Strahlendosis Aufnahmen der Brust aus allen möglichen Winkeln, die dann dreidimensional zusammengesetzt werden. Überlagerungen werden heraus gerechnet. Im daraus entstandenen Bild wirkt die Brust tatsächlich dreidimensional und weniger dicht, so dass auffällige Strukturen früher und besser erkannt werden. In Vor-Mammografie-Zeiten war die Tastuntersuchung die wesentliche Vorsorgemaßnahme für Brustkrebs. Doch bei dieser Untersuchungsmethode werden nicht alle Tumore frühzeitig entdeckt, und nur hinter einer von zwölf von den Frauen selbst ertasteten Brustveränderung steckt auch ein Brustkrebs. Trotzdem wird auch heute noch die Selbstuntersuchung der Brust den Frauen empfohlen, da sie zur Bewusstseinsbildung für das Brustkrebsrisiko und damit zur Inanspruchnahme anderer Vorsorge-Untersuchungen beiträgt. Denn die Tastuntersuchung ist kein Ersatz beispielsweise für die Mammografie. Wichtig ist dabei, die Brust nach einem ganz bestimmten Schema zu bestimmten Zeitpunkten, am besten fünf bis sieben Tage nach Einsetzen oder kurz nach dem Ende der Regelblutungen zu untersuchen. Denn durch den Hormoneinfluss verändert sich das Drüsengewebe während des Zyklus.

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Der feinere Tastsinn

20 Prozent der Brustkrebsneuerkrankungen entfallen auf Frauen unter 50 Jahren, denen das Screening-Programm noch gar nicht angeboten wird. Für sie steht als Vorsorgeuntersuchung nur das Abtasten durch die Frauenärztin zur Verfügung, die jedoch nicht nach standardisierten und validierten Abläufen und oft unter hohem Zeitdruck durchgeführt wird. Seit kurzem aber gibt es Medizinische Tastuntersucherinnen (MTU), die nach neunmonatiger Ausbildung bei niedergelassenen Frauenärzten eine sorgfältige Tastuntersuchung anbieten. Ihre Besonderheit: Die so ausgebildeten Frauen sind hochgradig sehbehindert oder blind und verfügen über einen sehr feinen Tastsinn. Die Untersuchung dauert 40 Minuten. Der feinere Tastsinn sehbehinderter und blinder Untersucherinnen lässt sie Gewebeveränderungen von nur sechs bis acht Millimeter Größe ertasten. Zum Vergleich: Ärztinnen und Ärzte ertasten die Geschwulst erst ab einer Größe von ein bis zwei Zentimetern. In Hessen bietet bislang nur eine einzige gynäkologische Gemeinschaftspraxis in Darmstadt diese spezialisierte medizinische Tastuntersuchung. Die Untersuchung wird nach der Ärztlichen Gebührenordnung als Igel-Leistung mit 46,50 Euro abgerechnet. Inzwischen gibt es eine Reihe von gesetzlichen Krankenkassen, die die Kosten dieser Vorsorgeuntersuchung komplett übernehmen.

Ende der weiteren Informationen

Internetlinks:

Infoseite zum Mammografie-Screening-Programm der bundesweiten Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung.

Informationsbroschüre zum Download des Gemeinsamen Bundesausschusses, das eingeladenen Frauen als Entscheidungshilfe für die Teilnahme dienen soll und kann.

Informationen zum Projekt sowie zu den Orten in Deutschland, in denen bereits ausgebildete Medizinische Tastuntersucherinnen in Frauenarztpraxen arbeiten und die spezielle Tastuntersuchung anbieten.

Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust, die Webseite wurde vom gemeinnützigen Verein Brustkrebs-Info in Berlin gestaltet.

Sendung: hr-fernsehen, "service: gesundheit", 15.02.2018 18:50 Uhr